Formulir Pendaftaran Calon Anggota

Badan Hukum No: AHU-0001891.AH.01.39 Tahun 2025 • Sentra Pertanian Desa Telang Rejo, Jalur 8 Muara Telang, Banyuasin

Online Registration Form

Format Resmi Anggaran Dasar

Selamat datang! Silakan lengkapi formulir data diri Anda untuk menyelesaikan pendaftaran anggota Koperasi Tuah Selebar Daun.

Panduan Pengisian: Data yang Anda masukkan akan diverifikasi oleh Petugas Pendaftaran dan Verifikator Koperasi melalui nomor WhatsApp aktif. Pastikan Nomor Induk Kependudukan (NIK 16 Digit) dan Alamat sesuai dengan KTP asli Anda.

1. Identitas Diri Calon Anggota (Sesuai KTP)

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

Nomor Induk Kependudukan (NIK 16 Digit) *

Tepat 16 digit angka sesuai KTP.

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Nomor Handphone / WhatsApp Aktif *

Wajib aktif untuk konfirmasi & verifikasi data calon anggota.

Pendidikan Terakhir *

2. Domisili & Data Keluarga

Alamat Lengkap Domisili (Desa, Dusun, RT/RW, Kecamatan) *

Status dalam Keluarga *

Nama Suami / Istri / Orang Tua *

3. Data Pekerjaan & Sektor Usaha Koperasi

Sektor Usaha Utama *

Sesuai unit usaha resmi Koperasi Tuah Selebar Daun.

Rincian Pekerjaan / Usaha Tani *

4. Lampiran Dokumen Persyaratan

1. Foto / Scan KTP Asli *

Format: JPG, PNG, atau PDF (Maks. 2MB). Tulisan NIK dan Nama harus terbaca jelas.

2. Pas Foto Resmi Ukuran 3x4 *

Format: JPG atau PNG (Maks. 2MB). Foto akan dicetak pada Kartu Tanda Anggota (KTA).

Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota:
Saya dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Tuah Selebar Daun Kecamatan Muara Telang, Kabupaten Banyuasin. Saya bersedia mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga (AD/ART), kebijakan pengurus, dan menyelesaikan ketentuan simpanan resmi koperasi dengan penuh tanggung jawab.

Ketentuan Simpanan Resmi Koperasi:

• Simpanan Pokok: Rp100.000 (Dibayarkan satu kali saat resmi disetujui).

• Simpanan Wajib: Sesuai ketentuan AD/ART per musim tanam/bulan.

* Pembayaran simpanan dilakukan setelah berkas Anda diverifikasi dan disetujui oleh Pengurus Koperasi.

“Jadi Anggota Koperasi untuk Masa Depan yang Lebih Baik”

Petugas pendaftaran akan menerima & memeriksa berkas Anda segera.